Nesta Endometriozis ve Tüp Bebek Vakfı

Nesta Endometriozis ve

Tüp Bebek Vakfı

Nesta Umut Programı – Tüp Bebek Başvuru Formu

Bölüm 1 – Temel Bilgiler

Ad Soyad

Yaş

Şehir

Telefon

E-posta

Bölüm 2 – Fertilite Bilgisi

Kaç yıldır gebelik deniyorsunuz?

Daha önce tüp bebek tedavisi gördünüz mü?

Evet Hayır

Kaç deneme yaptınız?

Bilinen bir tanınız var mı?

Endometriozis Erkek faktörü Açıklanamayan kısırlık (infertilite) Diğer

Bölüm 3 – Tıbbi Geçmiş

Daha önceki tedaviler

Kullandığınız ilaçlar

Bölüm 4 – Sosyal Durum

Çalışma durumunuz

Tedaviye erişimde zorluk yaşıyor musunuz?

Evet Hayır

Kısa açıklama (opsiyonel)

Bölüm 5 – Açık Uçlu

“Tedavi sürecinizi ve beklentinizi kısaca anlatır mısınız?”

Açık rıza metni’ni okudum ve kabul ediyorum.

Başvurular, vakfın belirlediği tıbbi ve sosyal kriterler doğrultusunda değerlendirilmektedir.

Nesta Endometriozis ve

Tüp Bebek Vakfı

Kadınların endometriozis ve infertilite süreçlerinde yalnız kalmaması için çalışan kâr amacı gütmeyen bir vakıf.

Bu web sitesinde yer alan bilgiler yalnızca genel bilgilendirme amaçlıdır. Tanı ve tedavi için bir hekime başvurulmalıdır.