Nesta Endometriozis ve Tüp Bebek Vakfı

Nesta Endometriozis ve

Tüp Bebek Vakfı

Nesta Umut Programı – Endometriozis Başvuru Formu

Bölüm 1 – Temel Bilgiler

Ad Soyad

Yaş

Şehir

Telefon

E-posta

Bölüm 2 – Tıbbi Bilgi

Daha önce endometriozis tanısı aldınız mı?

Evet Hayır

En belirgin şikayetiniz nedir?

Şiddetli adet ağrısı Kronik kasık ağrısı Bağırsak şikayetleri İdrar şikayetleri

Daha önce ameliyat oldunuz mu?

Evet Hayır

Daha önce hangi tedavileri aldınız?

Bölüm 3 – Günlük Hayat Etkisi

Ağrınız günlük hayatınızı etkiliyor mu?

Evet Hayır

Çalışma / sosyal hayatınızı nasıl etkiliyor?

Bölüm 4 – Sosyal Durum

Çalışma durumunuz

Tedaviye erişimde zorluk yaşıyor musunuz?

Evet Hayır

Kısa açıklama (opsiyonel)

Bölüm 5 – Açık Uçlu

“Durumunuzu kısaca anlatır mısınız?”

Açık rıza metni’ni okudum ve kabul ediyorum.

Başvurular, vakfın belirlediği tıbbi ve sosyal kriterler doğrultusunda değerlendirilmektedir.

Nesta Endometriozis ve

Tüp Bebek Vakfı

Kadınların endometriozis ve infertilite süreçlerinde yalnız kalmaması için çalışan kâr amacı gütmeyen bir vakıf.

Bu web sitesinde yer alan bilgiler yalnızca genel bilgilendirme amaçlıdır. Tanı ve tedavi için bir hekime başvurulmalıdır.